Заявка на розрахунок полісу КАСКО Контактні дані Фізична особа Юридична особа Прізвище * Ім'я * По-батькові * Назва організації * Контактна особа * Телефон * наприклад: (0xx) xxx-xx-xx* E-mail Адреса місця проживанняАдреса реєстрації клієнта Область * м. Київ АР Крим Вінницька Волинська Дніпропетровська Донецька Житомирська Закарпатська Запорізька Івано-Франківська Київська Кіровоградська Луганська Львівська Миколаївська Одеська Полтавська Рівненська Сумська Тернопільська Харківська Херсонська Хмельницька Черкаська Чернівецька Чернігівська Населений пункт * Вулиця, будинок, квартираВулиця, будинок, офіс Дані водія Вік власника ТЗ *Вік водія ТЗ * Водійський стаж * Кількість осіб, що мають право керування автомобілем * всі на законних підставах 1 2 3 4 5 Прізвище, ім'я, по-батькові Вік Стаж Дані про автомобіль Автомобіль у кредиті? * ні так В якому банку? * УкрСиббанк ERSTE Platinum Bank Альфа-Банк АСТРА Банк Банк Кіпру Банк Регіонального Розвитку БМ Банк Володимирський Даніель Донгорбанк Індекс Банк КИЇВ Кредит Дніпро Кредит Європа Банк Кредитпромбанк Кредобанк ОТП Банк Ощадбанк України ПІБ Піреус Банк Правекс Банк Просто Фінанс ПроФінБанк ПУМБ Райффайзен Банк Аваль Сведбанк СЕБ Банк Укрексімбанк Укрсоцбанк Універсальний (Universal bank) УніКредит Банк Фінанси та Кредит Форум Хрещатик інший Введіть назву банку * Авто використовується для перевезення пасажирів на комерційній основі (таксі / маршрутне таксі)? * ні так Марка автомобіля, модель * Тип кузова седан кабріолет купе лімузин мінівен пікап позашляховик / кроссовер універсал хечбек інший Об'єм двигуна, см3 * Коробка передач * автомат ручна адаптивна варіатор типтронік інша Рік випуску ТЗ * 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Дата реєстрації ТЗ * Місце реєстрації ТЗ, область * АР Крим Вінницька Волинська Дніпропетровська Донецька Житомирська Закарпатська Запорізька Івано-Франківська Київська Кіровоградська Луганська Львівська Миколаївська Одеська Полтавська Рівненська Сумська Тернопільська Харківська Херсонська Хмельницька Черкаська Чернівецька Чернігівська Місце реєстрації ТЗ, нас. пункт * Фактичний пробіг, км * Наявність протиугінного пристрою так ні Ринкова вартість автомобіля * грн. Якщо ви бажаєте оформити договір на більше ніж 1 транспортний засіб, ви маєте можливість вказати перелік транспортних засобів, їх параметрів та водіїв в окремому файлі та відправити разом з цією заявкою. (*.doc, *.rtf, *.pdf, *.txt, *.xls) Дані про страхування Автомобіль був застрахований раніше? так ні В групі компаній AXA? так ні Дата закінчення КАСКО в попередній СК Кількість страхових випадків * без збитків від 1 до 3 більше 3-х за минулий рік Бажані умови договору Бажана франшиза * 0% 0.5% 1% 1.5% 2% Спосіб відшкодування збитків * СТО за вибором страховика Авторизована СТО Найближче відділення АХА * Виберіть Адреса: * - поля, обов’язкові для заповнення