- Заявка на розрахунок -

Карта офісів

> Офіси АХА > СТО-партнери

0 800 30 27 23

272

Заявка на розрахунок полісу ОСЦПВ

Контактні дані

Фізична особа
Юридична особа

- Прізвище *
- Ім'я *
- По-батькові *
- Назва організації *
- Контактна особа *
- Телефон * наприклад: (0xx) xxx-xx-xx*
- E-mail
Адреса фактичного місця проживання
- Область *
- Населений пункт *
- Вулиця, будинок, квартираВулиця, будинок, офіс
Чи належите ви до наступних категорій громадян: учасник війни, інвалід II групи, чорнобилець I або II категорії, пенсіонер?
Ваш транспортний засіб зареєстрований в Україні?

Адреса реєстрації транспортного засобу (як в техпаспорті)

- Область *
- Країна, регіон, нас. пункт *
- Населений пункт *
- Назва *
- Вулиця, будинок, квартираВулиця, будинок, офіс

Транспортний засіб

Автомобіль використовується для перевезення пасажирів на комерційній основі (таксі/маршрутне таксі)?*
Тип транспортного засобу

Дані про страхування

Вкажіть, будь-ласка, бажаний термін укладання договору страхування*
- Автомобіль був застрахований раніше? *
- Скільки років? *
- В групі компаній АХА?
- Кількість страхових випадків за рік *
- Тип полісу

Додатково

Чи бажаєте придбати договір добровільного страхування цивільно-правової відповідальності?
Бажаний ліміт відповідальності за договором добровільного страхування цивільно-правової відповідальності

Виберіть тип транспортного засобу

* - поля, обов’язкові для заповнення