Заявка на розрахунок полісу ОСЦПВ Контактні дані Фізична особа Юридична особа Прізвище * Ім'я * По-батькові * Назва організації * Контактна особа * Телефон * наприклад: (0xx) xxx-xx-xx* E-mail Адреса фактичного місця проживання Область * м. Київ АР Крим Вінницька Волинська Дніпропетровська Донецька Житомирська Закарпатська Запорізька Івано-Франківська Київська Кіровоградська Луганська Львівська Миколаївська Одеська Полтавська Рівненська Сумська Тернопільська Харківська Херсонська Хмельницька Черкаська Чернівецька Чернігівська Населений пункт * Вулиця, будинок, квартираВулиця, будинок, офіс Чи належите ви до наступних категорій громадян: учасник війни, інвалід II групи, чорнобилець I або II категорії, пенсіонер? ні так Ваш транспортний засіб зареєстрований в Україні? так ні Адреса реєстрації транспортного засобу (як в техпаспорті) Область * АР Крим Вінницька Волинська Дніпропетровська Донецька Житомирська Закарпатська Запорізька Івано-Франківська Київська Кіровоградська Луганська Львівська Миколаївська Одеська Полтавська Рівненська Сумська Тернопільська Харківська Херсонська Хмельницька Черкаська Чернівецька Чернігівська Країна, регіон, нас. пункт * Населений пункт * ... Назва * Вулиця, будинок, квартираВулиця, будинок, офіс Транспортний засіб Автомобіль використовується для перевезення пасажирів на комерційній основі (таксі/маршрутне таксі)?* ні так Тип транспортного засобу ... Дані про страхування Вкажіть, будь-ласка, бажаний термін укладання договору страхування* ... Автомобіль був застрахований раніше? * ні так Скільки років? * В групі компаній АХА? так ні Кількість страхових випадків за рік * 0 страхових виплат 1 страхова виплата 2 страхові виплати 3 страхові виплати Тип полісу 1-й тип 2-й тип 3-й тип Додатково Чи бажаєте придбати договір добровільного страхування цивільно-правової відповідальності? ні так Бажаний ліміт відповідальності за договором добровільного страхування цивільно-правової відповідальності ... Виберіть тип транспортного засобу * - поля, обов’язкові для заповнення