Расчет полиса КАСКО «Все включено» Контактные данные Физическое лицо Юридическое лицо Фамилия * Имя * Отчество * Название организации * Контактное лицо * Телефон * например: (0xx) xxx-xx-xx* E-mail Адрес места проживанияАдрес регистрации клиента Область * г. Киев АР Крым Винницкая Волынская Днепропетровская Донецкая Житомирская Закарпатская Запорожская Ивано-Франковская Киевская Кировоградская Луганская Львовская Николаевская Одесская Полтавская Ровенская Сумская Тернопольская Харковская Херсонская Хмельницкая Черкасская Черновицкая Черниговская Населенный пункт * Улица, дом, квартира Улица, дом, офис Данные водителя Возраст владельца ТС *Возраст водителя ТС * Водительский стаж * Количество лиц, имеющих право управления автомобилем * все на законных основаниях 1 2 3 4 5 Фамилия, имя, отчествоВозрастВодительский стаж Данные об автомобиле Автомобиль в кредите? * нет да В каком банке? * УкрСиббанк ERSTE Platinum Bank Альфа-Банк АСТРА Банк Банк Кипра Банк Регионального Развития БМ Банк Владимирский Даниэль Донгорбанк Индекс Банк КИЕВ Кредит Днепр Кредит Европа Банк Кредитпромбанк Кредобанк ОТП Банк Ощадбанк Украины ПИБ Пиреус Банк Правэкс Банк Просто Финанс Профинбанк ПУМБ Райффайзен Банк Аваль Сведбанк СЕБ Банк Укрэксимбанк Укрсоцбанк Универсальный (Universal bank) УниКредит Банк Финансы и Кредит Форум Крещатик другой Введите название банка * Автомобиль используется для перевозки пассажиров на коммерческой основе (такси / маршрутное такси)? * нет да Марка автомобиля, модель * Тип кузова седан кабриолет купе лимузин минивэн пикап внедорожник / кроссовер универсал хечбек другой Объем двигателя, см3 * Коробка передач * автомат ручная адаптивная вариатор типтроник другая Год выпуска ТС * 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Дата регистрации ТС * Место регистрации ТС, область * АР Крым Винницкая Волынская Днепропетровская Донецкая Житомирская Закарпатская Запорожская Ивано-Франковская Киевская Кировоградская Луганская Львовская Николаевская Одесская Полтавская Ровенская Сумская Тернопольская Харковская Херсонская Хмельницкая Черкасская Черновицкая Черниговская Место регистрации ТС, нас. пункт * Фактический пробег, км * Наличие противоугонного устройства да нет Рыночная стоимость автомобиля * грн. Если вы хотите оформить договор на более чем 1 транспортное средство, вы можете указать перечень транспортных средств, их параметров и водителей в отдельном файле и отправить вместе с этой заявкой. (*.doc, *.rtf, *.pdf, *.txt, *.xls) Данные о страховании Автомобиль был застрахован ранее? да нет В группе компаний AXA? да нет Дата окончания КАСКО в попередній СК Количество страховых случаев * без убытков от 1 до 3 более 3-х за прошлый год Желаемые условия договора Желаемая франшиза * 0% 0.5% 1% 1.5% 2% Способ возмещения ущерба * СТО по выбору страховщика Авторизованная СТО Ближайшее отделение АХА * ... Адрес: * - поля, обязательные для заполнения