Заявка на расчет полиса ОСГПО Контактные данные Физическое лицо Юридическое лицо Фамилия * Имя * Отчество * Название организации * Контактное лицо * Телефон * например: (0xx) xxx-xx-xx* E-mail Адрес фактического места проживания Область * г. Киев АР Крым Винницкая Волынская Днепропетровская Донецкая Житомирская Закарпатская Запорожская Ивано-Франковская Киевская Кировоградская Луганская Львовская Николаевская Одесская Полтавская Ровенская Сумская Тернопольская Харковская Херсонская Хмельницкая Черкасская Черновицкая Черниговская Населённый пункт * Улица, дом, квартираУлица, дом, офис Принадлежите ли вы к следующим категориям граждан: участник войни, инвалид II групы, чернобылец I или II категории, пенсионер? нет да Ваше транспортное средство зарегистрировано в Украине? да нет Адрес регистрации транспортного средства, указанная в техпаспорте Область * АР Крым Винницкая Волынская Днепропетровская Донецкая Житомирская Закарпатская Запорожская Ивано-Франковская Киевская Кировоградская Луганская Львовская Николаевская Одесская Полтавская Ровенская Сумская Тернопольская Харковская Херсонская Хмельницкая Черкасская Черновицкая Черниговская Страна, регион, нас. пункт * Населённый пункт * ... Название * Улица, дом, квартираУлица, дом, офис Транспортное средство Автомобиль используется для перевозки пассажиров на комерческой основе (такси/маршрутное такси)?* нет да Тип транспортного средства * ... Данные о страховании Укажите, пожалуйста, желаемый термин заключения договора страхования* ... Автомобиль был застрахован раньше? * нет да Сколько лет? * В группе компаний АХА? да нет Количество страховых случаев за год * 0 страховых выплат 1 страховая выплата 2 страховые выплаты 3 страховые выплаты Тип полиса 1-й тип 2-й тип 3-й тип Дополнительно Хотите приобрести договор добровольного страхования гражданско-правовой ответственности? нет да Желаемый лимит ответственности по договору добровольного страхования гражданско-правовой ответственности ... Выберите тип транспортного средства * - поля, обязательные для заполнення